▼臓器提供・献体について
臓器提供意思カードを持っている
臓器提供・献体を希望しない
献体の登録をしている…登録先：
その他

▼私が判断できない時は
私の治療方針については、
名前：
続柄：
連絡先：
の意見を尊重して決めてください。


◆誰にみとられたいか


◆葬儀のこと
▼葬儀の場所・規模
お任せする
希望がある
その他

▼喪主について
任せたい人：

▼葬儀の形式
宗教・宗派：

▼香典
いただく
辞退する

▼香花
いただく
辞退する

▼遺影
お任せする
用意してある…保管場所：

▼葬儀の費用
私の預金や年金などでまかなってほしい
用意してある…保管場所など：
その他


◆お墓のこと
▼お墓の場所
希望なし
希望あり…名称・場所など：
すでにある…名称・場所など：

▼お墓の費用
私の預金や年金などでまかなってほしい
用意してある…保管場所など：
その他


「ご家族と相談しながら書いても構いません。」